Was ist das Ziel der neuen HeilML-RL?
- Umsetzung maßgeblicher Änderungen aus dem TSVG
- Anlehnung an ICF
- mehr Übersichtlichkeit
- weniger Bürokratie
- Physiotherapeuten/innen
- Podologen/innen
- Stimm-, Sprech-, Sprach- und Schlucktherapeut/innen
- Ergotherapeuten/innen
- Ernährungstherapeuten/innen
Was fällt alles weg?
- Erst-, Folgeverordnung und außerhalb des Regelfalles
- dadurch kein Genehmigungsverfahren mehr
- keine medizinische Begründung mehr bei außerhalb des Regelfalles
- einige Diagnosegruppen (ehemals Indikationsschlüssel)
- der Regelfall
- das Feld für Gruppentherapie
Welche neuen Begriffe gibt es?
- Verordnungsfall, statt Regelfall
- Orientierende Behandlungsmenge, statt Gesamtverordnungsmenge
- Diagnosegruppe, statt Indikationsschlüssel
Was ist ein Verordnungsfall?
Ein Verordnungsfall umfasst alle Heilmittelbehandlungen für einen Patienten auf Grundlage der gleichen Diagnose (->ersten 3 Stellen des ICD-10-Codes) und der gleichen Diagnosegruppe nach Heilmittelkatalog ( HeilM-RL §7Abs.1). Beispiel F84.0/PS1 und F84.5 /PS1 ist immer noch der gleiche Verordnungsfall.
Mehrere voneinander unabhängige Diagnosen lösen weitere Verordnungsfälle aus. Beispiel Frau Schmidt kommt zur Behandlung wegen einer Depression und hat sich nun noch den Arm gebrochen.
Ab Januar sind alle Behandlungen wie auf „0“ gesetzt und beginnen neu. Eine Erst-, Folgeverordnung und außerhalb des Regelfalles gibt es dann nicht mehr, aber eine orientierende Behandlungsmenge. Sie gibt dem Arzt weiterhin eine Orientierung zur gesamten Behandlungsmenge. Sollte die Behandlung weiterhin erforderlich sein, beispielsweise weil der Patient sein Behandlungsziel noch nicht erreicht hat, ist dies auch möglich. Eine Begründung muß nun in der Patientenakte des Arztes erfolgen.
Was ist die orientierende Behandlungsmenge?
Sie definiert die Summe der Behandlungseinheiten, mit der das angstrebte Therapieziel in der Regel erreicht werden kann. Der Heilmittel-Katalog gibt diese orientierende Menge an, je Diagnosegruppe. Beispiel PS1=40 Behandlungen
Keine orientierende Behandlungsmenge bei Podologen und der Ernährungstherapie.
Die orientierende Behandlungsmenge bezieht sich immer auf den verordnenden Arzt. Darum gilt: Neuer Arzt = Neuer Verordnungsfall. Lediglich der Arzt muß sich über vorangegangene Behandlungen bei seinem Patienten informieren.
Egal ob der Patient die 1. Verordnung von seinem Arzt erhält oder die 6. Verordnung, die Behandlungsmenge darf nicht mehr als 10 sein. Ausnahme ist hier LHB und BVB (siehe weiter unten).
Wie lange dauert nun eine Therapiepause?
Das sogenannte behandlungsfreie Intervall dauert 6 Monate und soll dem verordnenden Arzt ausschließlich die Möglichkeit zur Einschätzung und Abgrenzung eines neuen Verordnungsfalles geben. Berechnet wird nun ab dem Ausstellungsdatum der Verordnung, nicht mehr ab dem Datum der letzten Behandlung.
Wann beginnt die Behandlung?
In der Regel beginnt die Behandlung innerhalb von 28 Tagen. Sollte der Patient aber einen schnelleren Beginn benötigen, kann der Arzt das Feld „dringlicher Behandlungsbedarf“ ankreuzen. Dann beginnt die Behandlung bereits innerhalb von 14 Tagen.
LHB und BVB, was gilt hier zu beachten?
Langfrisiger Heilmittelbedarf (LHB) und Besonderer Verordnungsbedarf (BVB) wurden nun schriftlich in der neuen HeilM-RL festgehalten.
Ein LHB im Sinne §32Abs.1a SGB V liegt vor, wenn sich aus ärztlicher Begründung die Schwere und Langfristigkeit der funktionellen und strukturellen Schädigungen, Beeinträchtigungen der Aktivitäten und der nachvollziehbare Therapiebedarf eines Versicherten ergeben ( HeilM-RL §8). Hier handelt es sich oft um angeborene Erkrankungen, welche eine lebenslange Behandlung benötigen. Beispiele: F84.1 Frühkindlicher Autismus oder G80.0 Spastische tetraplegische Zerebralparese.
Der besondere Behandlungsbedarf umfasst oft neurologische oder orthopädische Erkrankungen, welche über einen längeren Zeitraum Behandlung bedürfen. Beispiele: I69.1 Folgen einer intrazerebralen Blutung oder F83 Kombinierte umschriebene Entwicklungsstörung.
Bei LHB und BVB dürfen auch mehr als 10 Behandlungen verordnet werden.
- 12 Behandlungen bei 1x Woche
- 24 Behandlungen bei 2x Woche
- 36 Behandlungen bei 3x Woche
Behandlungen der Gruppe LHB und BVB sind extrabudgetär und fallen somit nicht in die Bemessungsgrundlage des ärztlichen Budgets.
Welche Veränderungen gibt es in den Diagnosegruppen?
Hier wurde deutlich reduziert. Die unter dem „bisherigen“ Namen Indikationsschlüssel hinterlegten Gruppen wurden teilweise zusammengelegt. So haben Physiotherapeuten/innen nur noch 12, der bisher 21 Diagnosegruppen.
Mit der neuen HeilM-RL hat der Arzt die Möglichkeit, eine Kombination aus verschiedenen Heilmitteln einer Leistungserbringergruppe zu verordnen. Beispiel: 4 Psychisch-Funktionelle Behandlung und 6 Psychisch-Funktionelle Behandlungen / Gruppe. Bekommt ein Patient beispielsweise Stimm-,Sprech-, Sprach- und Schlucktherapie und Ergotherapie, muss für jeden Leistungserbringer unbedingt getrennt voneinander eine Verordnung ausgestellt werden.
Was gibt es sonst noch wichtiges?
- Schlucktherapie bei Stimm-,Sprech-, Sprach- und Schlucktherapeuten/innen kann nun als eigenständiges Heilmittel verschrieben werden
- Begriff Doppelbehandlung wurde in die neue HeilM-RL aufgenommen und kann nun verordnet werden
- Diagnosen muß der Arzt grundsätzlich als ICD-10 angeben. Eine zusätzliche Klartext-Variante ist möglich.
- Die Leitsymptomatik kann nun mit einem Kreuz auf der Verordnung angegeben werden (a, b oder c laut Heilmittel-Katalog). Eine patientenindividuelle Leitsymptomatik kann aber als Klartext angegebenwerden.
- Ein Wechsel von Gruppentherapie in Einzeltherapie, als auch von Einzeltherapie in Gruppentherapie ist nun möglich.
- Eine Behandlung ist nun in Regelschulen und Regelkindergärten im Sinne einer Ganztagsbetreuung möglich, wenn hier beispielsweise von einer Inklusion gesprochen wird.
Was ist eine Blankoverordnung?
Eine Blankoverordnung ist eine ausgestellte Verordnung vom Arzt, wobei er dem/der Therapeut/in die Ausstellung der Felder übergibt:
- Behandlungsmenge
- Heilmittel
- Frequenz
Hier hat der Leistungserbringer nach diagnostischer Befundung und in Absprache mit dem Patient die Möglichkeit, die auf ihn passende Behandlung zu gestalten. Blankoverordnungen können aber nur bei bestimmten Diagnosen erstellt werden, sie haben eine Gültigkeit von 16 Wochen und sind extrabudgetär. Der Arzt kann aber auch weiterhin die Verordnung komplett ausstellen. Die Dianoseliste und einen genauen Start wird es aber vor Mitte März 2021 nicht geben.
